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Prestations de soins délivrées à l'extérieur : une procédure précise
L'Unapei donne des précisions sur la double prise en charge, dans son article publié dans les Messages de l'Union de septembre 2012.
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Unapei

Fédération d’associations française de représentation et de défense des intérêts des personnes handicapées mentales et de leurs familles

Soumis par unapei le jeu 11/10/2012 - 16:46
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Certains établissements et services (IME, MAS, CAMSP….) bénéficient d’un financement de l’Assurance maladie, versé par les CPAM, sous forme de prix de journée ou de dotation.



Ces formes de financement permettent notamment de couvrir l’ensemble des frais de traitement en rapport avec l’affection ayant motivé le placement d’une personne handicapée sur décision de la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH).

Aussi, l’Unapei a été interpellée par plusieurs de ses associations gestionnaires qui à la suite de contrôle effectué  par leur CPAM au sein de leur établissement ont fait l’objet d’un redressement.

En effet, il a été mis en évidence, à l’examen des situations des personnes accueillies dans les établissements et services concernés, des anomalies relatives à la double prise en charge de soins normalement compris dans les prix de journée ou la dotation globale et effectués aussi en libéral.

Ainsi, constatant que des prestations délivrées à l’extérieur ont été remboursées directement aux personnes accueillies où aux parents pour leur enfant, plusieurs caisses se sont retournées vers les établissements afin de demander le remboursement des prestations versées indument.

Les décisions reposent notamment sur le motif que la prise en charge est globale (article  L 162-24-1 du Code de la Sécurité Sociale) et que, en tout état de cause, ces prestations n’ont pas à être remboursées deux fois.

Afin d’éviter la multiplication de cas similaires, il semble important de rappeler la procédure à respecter telle que définit par l’article R 314-122 du Code de l’action sociale et des familles.

I. - « Les soins complémentaires, délivrés à titre individuel par un médecin, un auxiliaire médical, un centre de santé, un établissement de santé ou un autre établissement ou service médico-social, sont pris en charge par les organismes d'assurance maladie obligatoire dans les conditions de droit commun, en sus du tarif versé à l'établissement ou au service :

1° Soit lorsque leur objet ne correspond pas aux missions de l'établissement ou du service ;

2° Soit, par dérogation aux dispositions du 2° de l'article R. 314-26 du CASF, lorsque, bien que ressortissant aux missions de l'établissement ou du service, ces soins ne peuvent, en raison de leur intensité ou de leur technicité, être assurés par l'établissement ou le service de façon suffisamment complète ou suffisamment régulière.
Dans ce cas, ces soins doivent faire l'objet d'une prescription par un médecin attaché à l'établissement ou au service.

II. - Lorsque les soins complémentaires mentionnés au I sont liés au handicap ayant motivé l'admission dans l'établissement ou le service, leur remboursement – à la personne handicapée ou à sa famille - est subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical, dans les conditions prévues à l'article L. 315-2 du code de la sécurité sociale. Les préconisations de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées, lorsqu'elles existent, sont jointes à la demande d'entente préalable ».

A la lecture de ce texte, nous ne pouvons que vous invitez à informer et sensibiliser les familles sur ce qu’il implique :  

  •  Si l’objet des soins ne correspond pas aux missions de l’établissement (ou du service) ou, bien que ressortissant aux missions de l'établissement ou du service, ces soins ne peuvent, en raison de leur intensité ou de leur technicité, être assurés par l'établissement ou le service de façon suffisamment complète ou suffisamment régulière, le médecin attaché à l’établissement (ou service) devra prescrire des soins dans le secteur libéral. Ces soins en libéral seront remboursés aux familles ;
  • A contrario, si l’établissement est en mesure d’assurer ces soins et donc que le médecin attaché à l’établissement ne délivre pas de prescription vers le secteur libéral, les parents qui se tourneront quand même vers l’extérieur auront à leur charge l’ensemble des frais y afférents. Le défaut de prescription du médecin garantie l’établissement contre les recours en remboursement de la CPAM.

Le livret d’accueil peut être  un outil adapté pour transmettre cette information nécessaire aux parents.

Vous pouvez par ailleurs inscrire la procédure à suivre dans les règlements de fonctionnement des établissements.

Pour tout renseignement complémentaire, ou si vous rencontrez des difficultés avec votre CPAM, vous pouvez contacter Bérengère CHATELLIER ou Prisca LENZEELE, à l'Unapei.

Article publié dans les Messages de l'Union, par l'Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis (Unapei)
http://www.unapei.org/

Pour vous renseigner sur les Messages de l'Union : http://www.unapei.org/article/les-messages-de-l-union.html

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NOUAILLE
25 mars 2016

Bonjour, Mon fils âgé de 15 ans est dans un IME qui ne possède pas d'orthophoniste. Mon enfant est suivi depuis l'age de 4 ans par la même orthophoniste. Depuis septembre les séances sont interrompues, car L'IME ne veut visiblement pas signer la convention 1-2014 et mon orthophoniste ne peux plus accepter de prendre mon enfant. Sachant que la séance est le mercredi de 8h30 à 9H00 donc en dehors des horaires d'ouvertue de l'IME... J'ai donc proposé de régler les séances et de me faire rembourser par la suite, on m'a dit que c'était illégal. Pouvez me dire, qu'elle est la meilleure solution, afin d'être dans les règles et pour que mon enfant puisse enfin reprendre ces séances. Est ce que l'IME est en droit de refuser la convention vue l'horaire de la séance. Je vous remercie pour votre retour. Bien cordialement Mme NOUAILLE
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Lorsqu’un enfant est pris en charge en établissement, l’Assurance maladie refuse de financer la prise en charge d’un professionnel en libéral pour des raisons de « double prise en charge ». Cependant il y a des dérogations : la loi autorise le financement d’un professionnel libéral par l’Assurance maladie si la prise en charge ne correspond pas aux missions de l’établissement ou bien si ces soins ne sont pas assurés par l’établissement de façon suffisamment complète ou suffisamment régulière, et en raison de leur intensité ou de leur technicité (article R314-122 du Code de l'action sociale et des familles) Dans ces deux cas, il faut demander une prescription par un médecin attaché à l'établissement ou au service, et il faut faire une demande d’accord préalable à la Sécurité sociale. Voici une page décrivant la double prise en charge et l’orthophonie : http://scolaritepartenariat.chez-alice.fr/page47.htm L’assistante sociale de l’IME peut-elle vous donner des précisions sur les raisons du refus de signer une convention ? Il est aussi possible de demander des informations à l’assistante sociale votre Caisse de Sécurité sociale Si aucune piste ne permet de trouver une solution, nous vous conseillons d’alerter l’Agence Régionale de Santé (ARS). Bien cordialement L'équipe d'Enfant-différent

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